Psychoterapia poznawczo – behawioralna (CBT) jest obecnie najlepiej przebadaną formą terapii psychologicznej zaburzeń odżywiania i jest ona rekomendowana jako terapia z wyboru dla bulimii (bulimia nervosa, BN), napadowego objadania się (binge eating disorder, BED), czy innych określonych zaburzeń jedzenia i odżywiania (Other Specified Feeding and Eating Disorders, OSFED) (za: Linardon, Wade, de la Piedad Garcia, i Brennan, 2017; NICE, 2017).
Według transdiagnostycznego modelu Fairburna (2003) trzonowym mechanizmem psychopatologii zaburzeń odżywiania jest uzależnienie poczucia własnej wartości od wagi, kształtu ciała i poziomu ich kontroli. Nadmierne zaabsorbowanie wagą i sylwetką ma wzmacniać i utrwalać sztywne podejście do ograniczania jedzenia. Efektywność tego mechanizmu w anoreksji restrykcyjnej jest tak wysoka, że prowadzi do utrwalania się zachowań związanych z głodzeniem. Jednak dla większości osób z zaburzeniami odżywiania, taka stała nadmierna kontrola jedzenia jest nieosiągalna i dlatego występują u nich napady objadania się, z towarzyszącymi czasami epizodami przeczyszczania. Napady objadania – przeczyszczania wzmagają poziom niepokoju związanego z wagą i sylwetką, który najpierw jest obniżany przez zwiększanie kontroli nad jedzeniem, a następnie prowadzi do kolejnego epizodu objadania – przeczyszczania, tworząc w ten sposób trudny do przerwania proces cykliczny (za: Linardon, 2018b).
Bazując na tym modelu zaproponowano dwa potencjalne mechanizmy mogące wyjaśniać efektywność terapii CBT w zaburzeniach odżywiania. W pierwszym CBT skupia się na normalizacji indywidualnych nawyków żywieniowych, zakładając, że im bardziej jednostka zaangażuje się w uregulowanie i uelastycznienie jedzenia, tym mniejsze będzie prawdopodobieństwo epizodu objadania – przeczyszczania (Fairburn, 2008). Druga hipoteza dotycząca mechanizmu zmiany w zaburzeniach odżywiania zakłada zmniejszenie zaabsorbowania wagą i kształtem sylwetki. CBT podejmuje próby zmiany dysfunkcjonalnych przekonań dotyczących wagi i wyglądu, przewidując, że zmiany w poziomie zaabsorbowania nimi zredukuje potrzebę podejmowania diety, co z kolei zredukuje epizody objadania – przeczyszczania (Fairburn, 2008).
W przedstawionym przeglądzie metaanaliz badań nad terapią poznawczo – behawioralną podjęto próbę wyłonienia konkretnych czynników, mogących wpływać na skuteczność terapii poznawczo – behawioralnej w zaburzeniach odżywiania. Podzielono je na te związane bezpośrednio z osobą pacjenta, związane z osobą klinicysty/terapeuty, różnymi formami terapii w obrębie CBT oraz tak zwane: pozostałe.
Cechy pacjenta
W 2003 roku Fairburn wskazywał na kliniczny perfekcjonizm, problemy interpersonalne, niskie poczucie własnej wartości i trudności w radzeniu sobie z intensywnymi emocjami jako czynniki podtrzymujące objawy u pacjentów z zaburzeniami odżywiania (Fairburn, Cooper, Shafran, 2003).
Lammers ze współpracownikami (Lammers, Vroling, Ouwens i inni, 2015) wskazał na istotność podskal kwestionariusza EDI (Eating Disorder Inventory; Garner, D.M., Olmsted M. P. oraz Polivy J., 1983) w przewidywaniu wyników terapii CBT-BED. Były nimi: bulimia (bulimia), dążenie do bycia szczupłym (drive for thinness) oraz świadomość interoceptywna (interoceptive awareness). Dodatkowo poziom skali: niezadowolenie z własnego ciała (body dissatisfaction) był predyktorem dla kobiet. Potwierdzono tym samym wcześniejsze obserwacje (Masheb, & Grillo, 2008; Thompson-Brenner, Franko, Thompson, Grilo, Boisseau, Roehrig, 2013) wskazujące na relację między poziomem nasilenia zaburzeń odżywiania przed terapią, a poziomem nasilenia ich po leczeniu (im większe nasilenie przed, tym mniejsza poprawa po).
Bardziej zaburzony obraz własnego ciała okazał się być predyktorem słabszej poprawy u kobiet. Co potwierdzało wcześniejsze badania Grilo et al. (2012) wskazujące na dodatni związek nasilenia niezadowolenia z własnego ciała przed terapią z nasileniem objawów zaburzeń odżywiania po terapii.
Również mniejsza znajomość własnego ciała pod koniec terapii dodatnio korelowała z nasileniem epizodów objadania w badaniu follow-up.
Większa świadomość interoceptywna na początku leczenia wiązała się z lepszym efektem końcowym. Co sugerowałoby, że wspieranie pacjentów w byciu bardziej świadomymi swojego wewnętrznego świata, pomaga im w różnicowaniu pomiędzy odczuciami fizjologicznymi a emocjami, i pomiędzy głodem a sytością, co następnie pomaga w radzeniu sobie z napadami jedzenia.
Opisywana analiza nie wykazała by poziom BMI, jak i edukacji miał wpływać na poprawę końcową.
Co ciekawe, wyższy poziom dążenia do bycia szczupłym okazał się być dobrym predyktorem lepszych efektów w krótszym i dłuższym okresie po terapii. Jest to wynik sprzeczny z wynikami badań Keski-Rahkonen et al. (2013), które wskazywały, że większe dążenie do szczupłości wśród kobiet z diagnozą BN jest związane ze zmniejszeniem szansy na wyzdrowienie. Różnica ta była tłumaczona możliwymi różnicami w znaczeniu tej skali dla osób w normie wagowej oraz diagnozą BN i dla osób otyłych z diagnozą BED. Wyniki na skali dążenia do szczupłości są ogólnie niższe dla grupy osób otyłych z BED niż osób z BN (Brewin, Baggot, Dugard, & Arcelus, 2014).
Powyższa analiza wykazała ponadto, że wyższe wyniki ogólnej psychopatologii (mierzonej SCL-90) przed terapią wiązały się z większym nasileniem objawów BED po jej zakończeniu, a poziom depresji mierzonej BDI nie był dobrym predyktorem efektywności terapii, chociaż równocześnie wyższy wynik skarg depresyjnych w SCL-90 (silnie skorelowany z BDI) okazał się być istotnym wskaźnikiem niższego nasilenia objawów BED na koniec leczenia. Dodatkowo zauważono, że niższe wyniki w poczuciu bycia nieefektywnym, wyższe w perfekcjonizmie i ekstrawersji wskazywały na lepsze efekty końcowe terapii.
W kontekście badań naukowych nad skutecznością terapii zaburzeń odżywiania, Nyman-Carlsson z zespołem (2019) zwracają uwagę, że na ten moment trudno o jedną akceptowaną przez większość definicję remisji i wyzdrowienia dla zaburzeń odżywiania, dlatego też należy być ostrożnym w wyciąganiu jednoznacznych wniosków. Najczęstszymi jednak predyktorami skojarzonymi z lepszymi efektami terapii są: wyższe BMI, niższy wiek pacjenta i krótszy okres trwania zaburzenia przed podjęciem leczenia (Vall, & Wade, 2015).
U pacjentów z AN może rozwinąć się jeden z dwóch typów zaburzenia: restrykcyjny bądź bulimiczny. Podtyp z napadami jedzenia/przeczyszczania wydaje się mieć gorsze prognozy dla efektów leczenia (Vall & Wade, 2015; Woodside, Carter, & Blackmore, 2004).
Istnieją dane wskazujące na związek depresyjności z BMI oraz wynikiem końcowym leczenia AN (Wild, Friedrich, Zipfel, i inni, 2016).
Wstępny poziom nasilenia objawów zaburzeń odżywiania, poziom cierpienia, przekonanie o możliwości zmiany zostały wskazane jako predyktory nasilenia objawów ED na koniec leczenia przez Goddard et al (2013).
Kolejny czynnik jaki poddano badaniom: wizerunek samego siebie, zwłaszcza w obszarze postrzeganej samokontroli był czynnikiem skorelowanym z efektem końcowym terapii w badaniach Birgegard, Bjorck, Norring, Sohlberg, & Clinton (2009).
Podskale EDI-2 i ich wpływ na poziom psychopatologii AN był badany przez m.in. Schlegl, Quadflieg, Lowe, c*ntz, & Voderholzer (2014). Ich badanie wskazało na negatywną korelację między poziomem podskal: niezadowolenia z własnego ciała, regulacji impulsu, niepokoju społecznego (social insecurity) a poprawą po zakończeniu leczenia.
Podskale EDI-3 były pod tym kątem badane przez zespół Bizeul, Sadowsky & Rigaurd (2001). Wykazali oni dodatnią korelację pomiędzy podskalami: nieefektywność, perfekcjonizm, nieufność w relacjach międzyludzkich, świadomość interoceptywna i dążenia do szczupłości a nasileniem objawów AN po 5-10 latach od zakończenia badania.
Istnieją jednak również doniesienia opisujące wyniki badań przeciwne do wyżej przedstawionych i wskazujące na brak związku pomiędzy nasileniem objawów ED i wagą u pacjentów z AN a wynikiem leczenia (Abd Elbaky, Hay, i inni 2014; McIntosh, Jordan, Carter, i inni, 2005).
Ogólny wynik EDI również nie znalazł potwierdzenia jako predyktor dla wartości BMI po leczeniu (Wild et al. 2016).
W badaniu przeprowadzonym przez Nyman-Carlsson, Birgegard, Engstrom, Gustafsson, Nevonen (2019), gdy przebadano zdolność do predykcji efektu terapii osób z anorexia nervosa (AN), dla podskal EDI-3 wspólnie dla dwóch badanych grup (terapia prowadzona w nurcie poznawczo – behawioralnym i terapii rodzinnej (Family Based Therapy)) okazały się one nieistotne. Gdy jednak rozdzielono wyniki obu grup wnioski były już inne. W grupie CBT kombinacja niższych wyników na skali dysregulacji emocjonalnej i wyższych wyników w deficytach interoceptywnych korelowała z lepszym efektem końcowym, mierzonym pozytywną zmianą BMI. W grupie FBT poziom deficytów w obszarze świadomości interoceptywnej również korelował ze zmianą w BMI ale odwrotnie – im pacjenci mieli mniej trudności w tym obszarze, tym większy wzrost BMI. W grupie tej również poziom objawów bulimicznych i dysregulacji emocjonalnej okazał się korelować ze zmianą na koniec procesu terapeutycznego. Im wyższe wskaźniki tych dwóch podskal pacjenci uzyskiwali przed leczeniem, tym słabsze efekty osiągali.
Skala dysregulacji emocjonalnej w EDI-3 z założenia ma mierzyć tendencje do wahań nastrojów, impulsywności, złości, lekkomyślności i autodestrukcyjnych zachowań, które powiązane są z kontrolą impulsu (Garner, 1991). Trudności związane z regulacją emocji wydają się być jednym z głównych obszarów w psychopatologii AN, gdzie restrykcyjne jedzenie jest uznawane za sposób na radzenie sobie z trudnymi stanami emocjonalnymi w miejsce bardziej konstruktywnych metod i jest czynnikiem podtrzymującym zaburzenie (Haynos, & Fruzzetti, 2011). Wsparciem dla tej hipotezy są również wyniki wcześniejszych badań wskazujących na związek między niższym nasileniem trudności z regulacją impulsu a większą pozytywną zmiana w ogólnych wynikach EDI-2 (Schlegl et al., 2014).
O ile kwestia istotności regulacji impulsu w AN wydaje się być ogólnie uznana, o tyle relacja między poziomem zaburzenia regulacji a prognozami co do efektów leczenia pozostaje kwestią dyskusyjną. Istnieją badania wskazujące na negatywną korelację między poziomem impulsywności, a ryzykiem wypadnięcia z terapii lub słabszymi efektami terapii (ww; Fassino, Piero, Tomba, & Abbate-Daga, 2009). Inne pokazują, że większy poziom impulsywności jest pozytywnym predyktorem, zwiększającym szanse wyleczenia, chociaż zależność ta spada z czasem trwania choroby (Zerwas, Lund, Von Holle, i inni2013).
Sugeruje się, że interwencje nakierowane na trudności w regulacji emocji są jednymi z kluczowych u pacjentów z AN (Rowsell, MacDonald, & Carter, 2016).
Skala świadomości interoceptywnej mierzy deficyty pacjentów w umiejętności rozumienia, identyfikowania i reagowania na emocje i okazała się mieć znaczenie dla wyników terapii w obu grupach (CBT i FTB) ale w przeciwnych kierunkach. Proponowanym wyjaśnieniem jest specyfika procedur wykorzystywanych w CBT, które są celowane właśnie w ten obszar deficytów i proponują konkretne strategie radzenia sobie, np. przez strategie typu „problem-solving” (Fairburn, 2008/2013pl), a których pozytywny wpływ na przyrost wagi udokumentowano (Rowsell et al., 2016). Wydaje się natomiast, że w terapii FTB jest znacznie trudniej skupiać się na tym obszarze kompetencji pacjenta i dlatego im mniejszy poziom deficytów w tym obszarze, tym lepsze prognozy terapeutyczne.
Do innych czynników mogących mieć prognostyczną wartość dla terapii pacjentów z AN należy nasilenie objawów bulimicznych – im większe, tym słabsze prognozy, zarówno pod kątem przedwczesnej rezygnacji z terapii, jak i wyników leczenia (Vall & Wade, 2015; Zerwas et al., 2013, Fassino et al., 2009; Wallier et al., 2009), ale i tu są badania podważające opisaną zależność. Na przykład, Dalle Grave, Calugi, & Marchesini (2012) przedstawili dane pokazujące brak istotnego wpływu objawów bulimicznych na utrzymanie się pacjenta w terapii, porównując grupę osób z AN w typie restrykcyjnym i z objawami bulimicznymi. Według Carter (Carter, Mercer-Lynn, Norwood, i inni, 2012) pacjenci AN z objawami bulimicznymi są również bardziej predystynowani do nawrotów zaburzeń odżywiania.
Analiza badań Linardon, de la Piedad Garcia i Brennan (2017) nie znalazła potwierdzenia dla wpływu takich czynników jak historia pacjenta (włącznie z historią AN czy przebytej depresji) na efekt pracy terapeutycznej.
Cechy terapeuty
W badaniach nad skutecznością jakiejkolwiek terapii trudno pominąć rolę terapeuty. Wśród badań w tym obszarze związanych z podejściem poznawczo – behawioralnym, wykazano na przykład, że im większy poziom lęku u klinicysty, tym bardziej polega on na relacji terapeutycznej a nie na protokole, co pozwala unikać mu aktywnego wpływania na zmianę behawioralną u pacjenta (Waller & Turner, 2016). Również D’Souza z zespołem (2019) sugeruje, że klinicyści, którzy mają znaczny niepokój związany z przyjęciem przez pacjenta zalecanych w protokołach odpowiednich metod terapeutycznych, mogą tłumaczyć swoje zachowania unikające większym znaczeniem relacji terapeutycznej w ich pracy. Wiara terapeutów w to, co jest ważniejsze (protokół czy relacja) wpływało bezpośrednio na to jak terapeuta korzystał z centralnych dla terapii poznawczo – behawioralnej technik pomagających w zmianie nawyków żywieniowych pacjenta. I tak terapeuci, którzy wierzyli w relację jako priorytet w ich pracy, znaczniej rzadziej z nich korzystali w przeciwieństwie do tych drugich. Przekłada się to bezpośrednio na praktykę, gdyż pomimo ważności jawnego ważenia pacjenta podczas terapii poznawczo – behawioralnej w zaburzeniach odżywiania, wielu terapeutów unika tego elementu w pracy z pacjentem (Waller & Mounford, 2015). Badacze wskazują również na inne cechy klinicystów mogące wpływać na ten obszar, np. starsi mężczyźni chętniej korzystają z metod ekspozycji, takich jak ważenie (van Minnen, Hendriks, & Olff, 2010), jak również terapeuci z wykształceniem np. psychologicznym, pielęgniarskim, czy z obszaru dietetyki. Odwrotnie ma się ta tendencja w stosunku do terapeutów z wyższym poziomem lęku, którzy umniejszają znaczenie jawnego ważenia, i którzy znacznie częściej postrzegają swoich pacjentów jako „wyjątki”, którym ważenie nie przyniesie korzyści.
Klinicyści w badaniu Daglish i Waller (2019) mniej chętnie ważyli pacjentów z diagnozą bulimii niż pacjentów z anoreksją (jednak jeśli brano pod uwagę jawne ważenie, różnice zanikały), oraz gdy pacjent wykazywał niepokój związany z tą czynnością. W badaniu tym to wiara terapeuty w zasadność ważenia miała istotny wpływ na stosowanie tej metody a nie poziom jego lęku.
Różnice w podejściu do ważenia „tylko dla wiedzy klinicysty” i jawnego ważenia pokazuje, że motywacja terapeutów by ważyć osoby z AN nie wynika z przekonania o skuteczności tego elementu terapii, ale z ryzyka jakie wiąże się z samą niedowagą (Waller & Mounford, 2015). Nastawienie pacjenta do ważenia miało również istotne znaczenie dla użycia tej metody. Im większy niepokój pacjenta związany z ważeniem, tym terapeuci rzadziej ważyli bądź ujawniali pacjentowi wagę i tym bardziej opóźniali ważenie, co pozostaje w sprzeczności do podstawowych założeń terapii poznawczo – behawioralnej zaburzeń odżywiania. Wykazano również znaczenie dwóch cech terapeutów zwiększające prawdopodobieństwo jawnego ważenia pacjenta: pozytywnego przekonania na temat ważenia, jako redukującego lęk i wspierającego zrozumienie mechanizmów pacjenta, oraz niskiej skłonności do poszukiwania powodów do odchodzenia od protokołu. Negatywne przekonania na temat ważenia nie miały wpływu na decyzje o jego stosowaniu.
Analiza przeprowadzona przez Kraemer, Wilson, Fairburn, and Agras (2002) wykazała, że ocena pacjenta dotycząca przymierza terapeutycznego nie wiązała się z efektem terapii ani w podejściu poznawczo – behawioralnym, ani interpersonalnym. Wbrew powszechnemu wierzeniu, że wynik terapii jest ściślej związany z cechami indywidualnymi terapeuty niż stosowaną przez niego techniką, czy wyborem konkretnej szkoły psychoterapii (Luborsky, Crits-Christoph, et al., 1986; Messer & Wampold, 2002), badania nad „manual-based” terapiami tego nie potwierdzają (Crits-Christoph & Mintz, 1991). Jednak Lambert ze współpracownikami (Lambert & Barley, 2001) podsumowując dostępną literaturę stwierdzili, że techniki terapeutyczne odpowiadają tylko w 15 proc. za wynik terapii. Wyniki badania Loeb, Pratt i reszty (2005) wskazują, że ścisłe przestrzeganie protokołu badania nie było istotnie powiązane z wynikiem końcowym terapii. Jednym z możliwych czynników, które na to wpłynęły jest to, że w badaniu tym sprawdzano wprowadzanie konkretnych technik a nie czy były one adekwatnie użyte (dopasowane do tego konkretnego pacjenta czy tego konkretnego momentu w procesie terapeutycznym). Innym czynnikiem wpływającym na taki wynik jest stopień trzymania się protokołu. Możliwe, że istnieje poziom „wystarczająco dobry”, powyżej którego wierność protokołowi nie ma już znaczenia.
Horvath z zespołem (2011) uzyskali wyniki wskazujące, że korelacja między relacją terapeutyczną i efektywnością terapii wynosi r = 0.275, co równa się 7,4% wpływu na wynik końcowy pracy terapeutycznej. Treasure ze współ. (1999) opisał, że przymierze terapeutyczne jest pozytywnie skorelowane z redukcją częstotliwości epizodów objadania i przeczyszczania, natomiast Willson et al. (1999) wprawdzie nie potwierdził tej korelacji ale wskazał na znaczenie dobrej relacji w przewidywaniu remisji.
Warianty terapii poznawczo – behawioralnej a skuteczność terapii zaburzeń odżywiania
Chociaż terapia poznawczo – behawioralna ma potwierdzoną skuteczność w terapii BED wciąż około 50 proc. pacjentów nie reaguje w pełni na leczenie (Linardon, 2018). Twierdzi się, że może to być związane z tym, że nadmierne przywiązanie do kształtu ciała i wagi jest obecne tylko u części osób z BED, a dodatkowo ograniczenia jedzenia wydają się być bardziej charakterystyczne dla bulimia nervosa niż dla BED (Elran-Barak, Sztainer, Goldschmidt, i inni, 2015; Raymond, Peterson, Bartholome, i inni, 2012).
Model „regulacji afektu” (the affect regulation model) – zakłada, że napadowe jedzenie jest uruchamiane przez wysoki poziom negatywnych emocji, a epizod objadania służy jego obniżeniu (Hawkins, Clement, 1984; Telch, Agras, Linehan, 2001). W kilku badaniach udało się potwierdzić pierwszą część modelu (Vanderlinden, Grave, Fernandez i inni, 2004; Haedt-Matt, Keel, 2011; Berg, Crosby, Cao, i inni, 2015; Arnow, Kenardy, Agras, 1992). Znaleźć można również dane wskazujące na znacząco bardziej podniesiony negatywny afekt poprzedzający napad objadania się w BED niż w BN ( Haedt-Matt, Keel, 2011). Stąd hipoteza, że interwencje nakierowane na trudności związane z regulacją afektu mogłyby zwiększyć efektywność terapii dla pacjentów z BED – podejściem skoncentrowanym na tym elemencie (regulacji afektu) jest właśnie DBT-BED. DBT-BED skupia się na budowaniu umiejętności adekwatnej regulacji emocji w zamian za rezygnację z napadowego objadania się jako strategii do radzenia sobie i ma właśnie za zadanie nauczyć pacjenta regulowania emocji w adaptacyjny sposób.
Chen z zespołem (2017) w swoim badaniu porównywali zintensyfikowaną wersję DBT-BED z terapią poznawczo – behawioralną (CBT – ED) dla mieszanej grupy osób zdiagnozowanych z BN i BED, którzy słabo reagowali na kierowaną samopomocową formę terapii CBT – ED. Badanie wskazało na istotną skuteczność obu podejść w obniżaniu częstotliwości epizodów objadania, natomiast nie wykazało istotnych różnic pomiędzy wskazanymi podejściami.
Jednym z możliwych wyjaśnień braku różnic w przytoczonym badaniu mogą być dowody sugerujące, że napadowe objadanie się jest bardziej związane z regulacją negatywnego afektu niż restrykcyjną dietą u pacjentów z nadwagą w porównaniu z pacjentami BED z wagą w normie, a więc takich, u których upatruje się głównego źródła w napadowym objadaniu się z ograniczania jedzenia (Carrard, Van der Linden, Golay, 2012; Goldschmidt, Le Grange, Powers, i inni, 2011; Welsh, King, 2016).
W badaniu porównywano grupowy format obu podejść CBT – ED i DBT-BED i nie wykazało ono większej skuteczności DBT-BED od CBT – ED; przeciwnie, większa poprawa w obszarze psychopatologii zaburzeń odżywiania widoczna była w grupie CBT – ED. Pod koniec terapii CBT – ED miało również większą skuteczność w obniżeniu częstości napadów objadania, różnica ta jednak nie utrzymała się w badaniu po 6 miesiącach. CBT – ED było również skuteczniejsze w poprawie poziomu poczucia własnej wartości, która to różnica utrzymywała się po 6 miesiącach od zakończenia terapii. Nie wykazano również różnic w poziomie regulacji emocji zaraz po, jak i 6 miesięcy od zakończenia terapii.
Biorąc pod uwagę, że u osób z bulimia nervosa, terapia poznawczo – behawioralna ma wpływać na obniżenie dysregulacji emacjonalnej (Peterson, Berg, Crosby, i inni, 2017), przedstawione dane sugerują, że na obniżenie dysregulacji emocjonalnej wpływ mają również inne czynniki niż specyficzne techniki ukierunkowane na regulację emocji używane w DBT-BED.
Z wyjątkiem poziomu samooceny, nie było istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami w obszarach związanych z ogólną psychopatologią. Cechy związane z depresją uległy poprawie w podobnym stopniu w obu grupach, a procent osób, które nie ukończyły terapii w grupie DBT-BED wyniósł 17,1%, w grupie CBT – ED 6%.
Jak przedstawiono w artykule Miriam, Lammers i reszty (2020), w terapii CBT-ED leczenie napadowego objadania się (BED) koncentruje się na redukcji potrzeby utrzymywania diety, jednak nawet po zakończeniu terapii wielu pacjentów wciąż cierpi na napadowe objadanie. Dla kontrastu DBT – BED koncentruje się na radzeniu sobie z negatywnymi emocjami, co z założenia powinno zapobiec napadom objadania motywowanym nastrojem. Pacjenci, którzy powinni najbardziej skorzystać na terapii DBT-BED to ci, którzy mają nadwagę i sięgają po jedzenie w reakcji na emocje.
Przytoczone badanie pokazało, że zastosowanie terapii CBT-ED było skuteczniejsze w obniżeniu ilości napadów objadania na koniec procesu terapeutycznego oraz w ogólnej poprawie w obszarze psychopatologii zaburzeń odżywiania i poczuciu własnej wartości 6 miesięcy po zakończeniu terapii. Przewaga CBT-ED nad DBT-BED była w tym badaniu tłumaczona możliwym wpływem ilości czasu pracy z pacjentem (w CBT-ED było go więcej). Jednocześnie w obu badanych podejściach podobny procent pacjentów wykazywał istotną poprawę w poziomie nasilenia ogólnych objawów związanych z zaburzeniami jedzenia.
W przeglądzie literatury z 1987 roku Garner, Fairburn i Davis twierdzili, że średnia liczba pacjentów „wypadających” z terapii indywidualnej (15,3%) jest istotnie niższa w porównaniu z terapią grupową (29,3%) (za: Chen i inni, 2017), jednak Chen z zespołem (Chen i inni, 2017) uzyskali wyniki wskazujące na porównywalną skuteczność obu form terapii poznawczo – behawioralnej w redukcji liczby epizodów objadania się i wymiotowania i utrzymywania abstynencji. Podobny był również procent pacjentów, którzy nie ukończyli programu.
W badaniu Linardon, Messer i Fuller-Tyszkiewicz (2018) analizie zostały poddane badania, w których osobami badanymi były osoby z BED, BN, OSFED, pacjenci ci mieli indywidualną terapię poznawczo – behawioralną, stacjonarną (w przeciwieństwie do zdalnej). Analiza ta wykazała, że w nierandomizowanych badaniach nad skutecznością terapii CBT – ED w zaburzeniach odżywiania abstynencję od napadów objadania/oczyszczania osiąga 42,1% pacjentów, którzy ukończyli terapię. I efekt pozostaje względnie stały (badania follow-up). Dane wykazały również brak dowodów na wpływ konkretnego podejścia (w obszarze CBT), liczba sesji, czy cech pacjenta na abstynencję od napadów objadania/oczyszczania po zakończeniu terapii.
Rok wcześniej również Linardon i Brennan (2017) wskazali na istotniejszą poprawę w subiektywnym poczuciu jakości życia w grupie pacjentów poddanych terapii indywidualnej niż w grupie pacjentów objętych terapią grupową lub grupą objętą protokołem „samopomocy CBT”. Zaistniałą różnicę tłumaczono możliwością terapeuty w terapii indywidualnej do bardziej elastycznego dostosowania interwencji do potrzeb konkretnego pacjenta, co jest znacznie utrudnione w modalności terapii grupowej, czy „self-help”. W grupach z terapią indywidualną była również większa liczba sesji w porównaniu do dwóch pozostałych. Co wskazuje na możliwą zależność pomiędzy liczbą spotkań z terapeutą a poziomem poczucia jakości życia, chociaż są także badania sprawdzające zależność częstotliwości sesji terapeutycznych od wyniku leczenia i one sugerują, że bardziej od liczby spotkań ważna jest ich częstotliwość (czyli lepsze efekty były przy spotkaniach dwa razy w tygodniu niż raz) (Bell, Waller, Shafran, Delgadillo, 2017; Cuijpers, Huibers, i inni, 2013; Robinson, Delgadillo, Kellett, 2020).
Kolejna meta-analiza Linardon (2018b) wykazała, że CBT jest efektywne w redukcji: potrzeby ograniczania jedzenia, zaabsorbowania wagą i kształtem ciała oraz nasilenia epizodów objadania/przeczyszczania u osób z zaburzeniami odżywiania. Efekt ten był porównywalny w różnych zaburzeniach odżywiania, co wspiera podejście transdiagnostyczne w terapii CBT. Opisywana meta-analiza nie wskazuje jednak na ile stałe w czasie są opisywane efekty. Wykazano również, że zarówno CBT prowadzona przez terapeutę, jak i format wspieranej, samopomocy w podejściu poznawczo – behawioralnym były skuteczniejsze w redukcji symptomów (ograniczanie jedzenia, nadmierne przywiązanie do wagi i kształtu) od interwencji innych niż CBT (efekt ten był utrzymany w badaniach „follow-up”).
Analiza Linardon i Bennan (2017) wskazuje także na lepsze efekty w podniesieniu jakości życia związanej ze zdrowiem w grupie pacjentów objętych protokołem CBT-BN i CBT-E niż w grupach z alternatywnymi protokołami CBT.
Ciekawą obserwacją jest, że o ile terapia indywidualna poznawczo – behawioralna dla BED ma znacznie wyższą skuteczność od terapii grupowej, czy „wspieranej samopomocy”, różnica ta zanika w wynikach z badań „follow-up” po 12 miesiącach (Peterson et al., 1998; Peterson, Mitchell, Crow, Crosby, & Wonderlich, 2009). Podobny efekt zaobserwowano w badaniach nad jakością życia – okazało się, że poziom jakości w grupach pacjentów po terapii grupowej i „self-help” wzrastał do podobnego poziomu jak po terapii indywidualnej ale trwało to dłużej i wzrastało jeszcze po zakończeniu terapii. Grupą pacjentów z zaburzeniami odżywiania, w której odnotowano najmniejsze zmiany w poziomie jakości życia związanej ze zdrowiem byli pacjenci z AN. Brak lub niewielka zmiana u tych pacjentów w opisywanym obszarze może wynikać z tego, że pacjenci z AN deklarują podobny poziom jakości życia związanej ze zdrowiem jak grupa osób zdrowych, co wskazuje na egosyntoniczność symptomów związanych z AN (Jenkins et al., 2011).
Pozostałe czynniki
Meta – analiza badań Linardon, de la Piedad Garcia i Brennan (2017) wskazuje, że w terapii BED wczesna zmiana w objawach wydaje się być jednym z mediatorów wpływających pozytywnie na efekty terapii poznawczo – behawioralnej. Nie znaleziono potwierdzenia dla wpływu danych demograficznych na efekt końcowy terapii, nie znaleziono związku między wynikiem ogólnym w EDE a efektem końcowym terapii.
Trzy badania badały wpływ poziomu nasilenia depresji, współwystępowania zaburzeń osobowości oraz poczucia własnej wartości na efekt końcowy terapii CBT-BN i nie znalazły potwierdzenia dla ich wpływu. Zaobserwowano tylko, że wyższe wskaźniki ogólnej psychopatologii przewidywały słabsze zmiany poznawcze na zakończenie terapii.
W grupie transdiagnostycznej zaburzeń odżywiania z obecną niedowagą wczesna zmiana behawioralna i poznawcza objawów nie okazała się dobrym mediatorem związanym z prawdopodobieństwem remisji (Turner, Bryant-Waugh, & Marshall, 2015). Natomiast znaleziono dane wskazujące na istotny związek między wczesną zmianą w nasileniu objawów poznawczych a efektem końcowym w zakresie pozytywnej zmiany zarówno poznawczej, jak i behawioralnej (Raykos, Watson, Fursland, Byrne, & Nathan, 2013; Turner, Bryant-Waugh, & Marshall, 2015). Nie znaleziono żadnych mediatorów wpływających na zmianę w zakresie przybrania na wadze.
W dwóch badaniach sprawdzano wpływ motywacji do zmiany i w jednym (Allen, Fursland, Raykos, Steele, Watson, & Byrne, 2012) wykazano istotny związek między większą motywacją i lepszymi efektami terapii CBT-E, podczas gdy w drugim nie udało się tego związku potwierdzić (Algars, Ramberg, Moszny, Hagman, Rintala, & Santilla, 2015). Wiek okazał się nie mieć znaczenia na wynik terapii CBT-E (Dalle Grave, Calugi, & Marchesini, 2012). Analiza badań nie wykazała również związku takich zmiennych jak wiek, długość trwania choroby, początkowy wynik ogólny w EDE, częstotliwości napadowego objadania, przeczyszczania i kompulsywnych ćwiczeń fizycznych na przybieranie na wadze przez pacjentów.
CBT vs inne podejścia
W meta-analizie z 2017 roku Linardon z zespołem (Linardon, Wade, de la Piedad Garcia, Brennan,2017) wykazali, że terapia anoreksji prowadzona przez terapeutę poznawczo – behawioralnego vs terapie anoreksji prowadzone przez terapeutów innych nurtów – brak istotnych statystycznie różnic w efektywności prowadzonych terapii po ich zakończeniu w zakresie objawów poznawczych.
Terapia Bulimia Nervosa (BN)
Metaanaliza pokazuje istotne statystycznie różnice w zakresie remisji, częstotliwości objadania/przeczyszczania oraz nasilenia objawów poznawczych po zakończeniu leczenia terapii indywidualnej poznawczo – behawioralnej prowadzonej przez terapeutę vs inne podejścia terapeutyczne vs pacjentów oczekujących na terapię na korzyść CBT. Nie było natomiast różnic w efektywności w porównaniu z leczeniem farmakologicznym antydepresantami. Nie było również istotnych różnic pomiędzy modalnościami terapii poznawczo – behawioralnej: indywidualna vs grupowa.
Widoczna była za to różnica w remisji między pacjentami dorosłymi i nastolatkami. Dorośli istotnie częściej doświadczali remisji.
Terapia protokołem CBT-BN i CBT-E wykazała istotnie lepsze rezultaty w obszarze wszystkich trzech badanych zmiennych (częstotliwość remisji, objadania/przeczyszczania i objawy poznawcze) w porównaniu z terapiami w innych podejściach. Efekt ten jednak znikał, gdy porównano inne zaadaptowane wersje CBT-BN, czy alternatywne protokoły CBT. Lepsza skuteczność protokołów CBT-BN i CBT-E była zaobserwowana tylko u dorosłych pacjentów. Brak różnic w skuteczności pomiędzy protokołami CBT-BN i CBT-E.
Terapia napadowego objadania się (BED)
W przedstawionej metaanalizie widoczna była przewaga terapii poznawczo – behawioralnej nad farmakoterapią, brak jednak było różnic pomiędzy CBT a terapią w innych podejściach.
Pokazano również, że protokół CBT do samopomocy w BED wykazał lepsze efekty niż u grupy kontrolnej oczekującej, ale nie było tego efektu w porównaniu do innych terapii. Wykazano również, że wskazana wyżej skuteczność miała miejsce tylko gdy wdrożenie do protokołu odbywało się twarzą w twarz a nie przez komputer – wtedy skuteczność istotnie malała.
CBT vs terapia interpersonalna (BN, BED, AN)
Wyniki wskazywały na lepsze efekty CBT w zakresie częstości remisji, objadania/przeczyszczania oraz objawów poznawczych.
CBT vs terapia behawioralna (BN)
Wykazano brak różnic zaraz po zakończeniu terapii ale istotnie większa liczba remisji przy badaniu follow-up po terapii CBT niż terapii behawioralnej.
Podsumowanie
Przedstawione metaanalizy badań, skupiające się na próbach wyodrębnienia czynników wpływających na skuteczność terapii poznawczo – behawioralnej zaburzeń odżywiania, pokazują brak jasno zdefiniowanych predyktorów czy mediatorów. Ogólne wnioski jakie można wyciągnąć z tych badań brzmią następująco:
- Wczesna poznawcza i behawioralna zmiana w terapii CBT prowadzi do lepszych efektów końcowych, zarówno w obszarze poznawczym, jak i behawioralnym.
- Redukcja restrykcyjnego żywienia wiąże się z lepszymi zmianami behawioralnymi po zakończeniu terapii. Jest to spójne z modelem poznawczo-behawioralnym Fairburn’a (Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003), który zakłada, że restrykcje żywieniowe są jednym z kluczowych mechanizmów podtrzymujących napadowe objadanie. Dlatego też CBT od samego początku terapii podejmuje działania w celu wprowadzenia strategii „regularnego jedzenia” (Fairburn, 2008).
- W żadnym z analizowanych badań nie wykazano istotnego wpływu predyktorów (np. dane demograficzne, historia pacjenta, psychopatologia) na wynik końcowy terapii CBT.
- Stosunkowo niewielu terapeutów CBT korzysta kompleksowo z dostępnych modeli terapeutycznych (również: Tobin i współ., 2007).
- Terapia CBT wykazuje większą skuteczność przy leczeniu bulimia nervosa i napadowego objadania się od innych podejść terapeutycznych.
- Terapia CBT w leczeniu anoreksji ma podobną skuteczność jak inne podejścia terapeutyczne.
Bibliografia
- Abd Elbaky, G.B., Hay, P.J., le Grange, D., Lacey, H., Crosby, R.D., & Touyz, S. (2014). Pre-treatment predictors of attrition in a randomised controlled trial of psychological therapy for severe and enduring anorexia nervosa. BMC Psychiatry, 14, 69. https://doi.org/10.1186/1471-244x-14-69;
- Algars, M., Ramberg, C., Moszny, J., Hagman, J., Rintala, H., & Santilla, P. (2015). Readiness and motivation for change among young women with broadly defined eating disorders. Eating Disorders, 23, 242-252. 10.1080/10640266.2014.1000100;
- Allen, K. L., Fursland, A., Raykos, B. C., Steele, A., Watson, H. J., & Byrne, S. M. (2012) Motivation-focused treatment for eating disorders: A sequential trial of enhanced cognitive behawior therapy with and without preceding motivation-focused therapy. European Eating Disorders Review, 20, 232-239. 10.1002/erv.1131;
- Arnow B, Kenardy J, Agras WS. Binge eating among the obese: a descriptive study. J J Behav Med. 1992;15(2):155-70;
- Bell C, Waller G, Shafran R, Delgadillo J. Is there an optimal length of psychological treatment for eating disorder pathology? Int J Eat Disord. 2017;50(6):687-92;
- Berg KC, Crosby RD, Cao L, Crow SJ, Engel SG, Wonderlich SA, et al. Negative affect prior to and following overeating-only, loss of control eating-only, and binge eating episodes in obese adults. Int J Eat Disord. 2015;48(6):641-53;
- Birgegard, A., Bjorck, C., Norring, C., Sohlberg, S., & Clinton, D. (2009). Anorexic self-control and bulimic self-hate: Differential outcome prediction from initial self-image. The International Journal of Eating Disorders, 42(6), 522-530. https://doi.org/10.1002/eat.20642;
